Como evitar doença cardíaca e acidentes vasculares cerebrais

Até 90% do risco de ataque cardíaco, acidente vascular cerebral (AVC), ou doença arterial periférica (DAP) pode ser explicado pelo tabagismo, maus hábitos alimentares, falta de atividade física, obesidade abdominal, tensão arterial elevada, dislipidemia, diabetes, fatores psicossociais, ou consumo de álcool. As mais recentes guidelines da European Society of Cardiology (ESC) centram-se na doença cardiovascular aterosclerótica (DCV) que afeta as artérias.

À medida que o interior das artérias fica obstruído com depósitos de gordura, estas ficam impedidas de fornecer sangue suficiente ao corpo e os ataques cardíacos, AVC, DAP e morte súbita, resultam do bloqueio total das artérias. A forma mais importante de prevenir estas condições é através da adoção de um estilo de vida saudável ao longo da vida, em particular a cessação tabágica e a evicção de fatores de risco.

As guidelines fornecem recomendações para adultos saudáveis de todas as idades, bem como para doentes com DCV ou diabetes estabelecidos. A identificação de quem irá beneficiar mais dos tratamentos preventivos, tais como terapias de redução da tensão arterial e dos lípidos, é central para os esforços de prevenção e, portanto, a estimativa do risco de DCV é a pedra angular das guidelines.

Os valores alvo para os lípidos no sangue, pressão sanguínea, e controlo glicémico da diabetes continuam a ser os recomendados nas recentes guidelines da ESC sobre dislipidemias, hipertensão ou diabetes. As guidelines atuais introduzem uma abordagem gradual para intensificar os tratamentos preventivos, tendo sempre em consideração os benefícios potenciais, outras condições, fatores psicossociais e preferências dos doentes.

Em pessoas saudáveis, por exemplo, a abordagem por etapas começa com recomendações para todos: cessação do tabagismo, adoção de um estilo de vida saudável, e manutenção de uma tensão arterial sistólica abaixo dos 160 mmHg. As recomendações são então adaptadas de acordo com o risco de DCV a 10 anos (calculado por um profissional de saúde utilizando os scores de risco disponíveis).

“Decisões individualizadas utilizando a estimativa do risco e uma abordagem gradual às terapias é mais complexa do que uma abordagem única, mas reflete a diversidade de doentes e características dos doentes na prática clínica diária, e é essencial para dar ao doente o tratamento adequado”, disse o presidente do grupo de trabalho das guidelines, Frank Visseren do Centro Médico Universitário de Utrecht, Países Baixos.

É dedicada uma nova secção à comunicação do risco no processo de tomada de decisão partilhada. Os objetivos são que os indivíduos compreendam o seu risco, a redução antecipada do risco com ações preventivas, os objetivos da intervenção, e as suas próprias prioridades. Nas pessoas saudáveis, a abordagem padrão é calcular a probabilidade de DCV a 10 anos. Os jovens podem achar mais informativas as estimativas do risco e do benefício da acção preventiva ao longo da vida, uma vez que o seu risco a 10 anos é geralmente baixo.

Deixar de fumar é, provavelmente, a mais eficaz de todas as medidas preventivas, com reduções substanciais de ataques cardíacos ou morte. O risco de DCV em fumadores com menos de 50 anos é cinco vezes maior do que em não fumadores. A cessação tabágica deve ser encorajada em todos os fumadores, e o tabagismo passivo deve ser evitado sempre que possível.

Pela primeira vez, estas guidelines referem, explicitamente, que a cessação tabágica é recomendada, e continua a ser benéfica, independentemente do ganho de peso. Embora as evidências sugiram que os cigarros electrónicos possam ser mais eficazes do que a terapia de substituição de nicotina para a cessação do tabagismo, os efeitos a longo prazo sobre a saúde cardiovascular e pulmonar não são claros e o uso duplo com cigarros de tabaco deve ser evitado.

Relativamente ao exercício, os adultos de todas as idades devem esforçar-se por cumprir, pelo menos, 150-300 minutos por semana de intensidade moderada, ou 75-150 minutos por semana de intensidade vigorosa, atividade física aeróbica, ou uma combinação equivalente. Pela primeira vez recomenda-se a redução do tempo sedentário e a prática de pelo menos uma atividade ligeira ao longo do dia.

As guidelines indicam: “O mais importante é encorajar a atividade física que as pessoas gostam e/ou podem incluir nas suas rotinas diárias, uma vez que tais atividades são mais suscetíveis de serem sustentáveis”.

Relativamente à nutrição, recomenda-se uma dieta saudável para todos os indivíduos, à base de plantas, incluindo cereais integrais, frutas, legumes, leguminosas e frutos secos a fim de prevenir a DCV.

As novas recomendações incluem a adoção de uma dieta mediterrânica ou semelhante; a restrição do consumo de álcool a um máximo de 100 g por semana (uma bebida padrão contém 8 a 14 g); o consumo de peixe, de preferência gordo, pelo menos uma vez por semana; e a restrição do consumo de carnes processadas.

Quanto ao peso corporal, é recomendada a redução de peso e de indivíduos obesos para baixar a tensão arterial, os níveis lipídicos sanguíneos, e o risco de diabetes, e assim reduzir a probabilidade de DCV. Pela primeira vez, as guidelines estabeleceram que a cirurgia bariátrica deve ser considerada para indivíduos obesos com elevado risco de DCV quando uma dieta saudável e o exercício físico não resultam numa perda de peso sustentada.

As perturbações mentais, como a ansiedade, estão associadas a um risco acrescido de DCV e a um pior prognóstico para aqueles já diagnosticados com DCV. Uma recomendação recente consiste em fornecer um apoio intensificado aos doentes com estas condições para melhorar a adesão às mudanças de estilo de vida e à terapêutica farmacológica. Outra recomendação nova consiste em considerar o encaminhamento para a gestão do stress psicoterapêutico para doentes com DCV e stress.

As guidelines recomendam ainda intervenções políticas a nível da população que visem melhorar a saúde cardíaca e promover escolhas saudáveis, como redução da poluição, maior disponibilidade de espaços de recreio escolares, e legislação que restringe a comercialização de alimentos não saudáveis a crianças na televisão, na Internet, nas redes sociais, e nas embalagens de alimentos. As guidelines preconizam ainda que os cigarros eletrónicos devem ser sujeitos a controlos de comercialização semelhantes aos dos cigarros normais, especialmente as variedades aromatizadas que atraem as crianças. Pode ser considerada a rotulagem de álcool com conteúdo calórico e avisos de saúde.

Tal como resumido pelo presidente da task force de guidelines Prof. Doutor François Mach, do Hospital Universitário de Genebra, Suíça, “a prevenção de DCV requer uma abordagem integrada e interdisciplinar que coloque pessoas e doentes saudáveis no centro e considere outras condições de saúde, e fatores ambientais, incluindo a poluição atmosférica”.

Monitorização contínua do ritmo cardíaco e tratamento quando indicado pouco eficaz na prevenção de AVC

A monitorização contínua do ritmo cardíaco, com anticoagulação quando detetada fibrilhação auricular, não previne acidentes vasculares cerebrais nas pessoas em risco. Esta é a conclusão da investigação de um estudo apresentado no Congresso ESC 2021 e publicada no Lancet.

A fibrilhação auricular é a perturbação mais comum do ritmo cardíaco, afetando mais de 33 milhões de pessoas em todo o mundo. A patologia aumenta cinco vezes o risco de acidente vascular cerebral (AVC), mas este risco pode ser reduzido com tratamento anticoagulante. O estudo LOOP foi iniciado porque os doentes com fibrilhação auricular são frequentemente assintomáticos e, por isso, permanecem sem diagnóstico e sem tratamento.

O estudo investigou se a monitorização contínua por eletrocardiograma (ECG) e a anticoagulação subsequente quando detetada fibrilhação auricular, reduziria o risco de acidente vascular cerebral ou embolia arterial sistémica em doentes em risco.

Foram utilizados registos nacionais dinamarqueses para identificar indivíduos da população geral com idade superior a 70 anos ou mais com pelo menos um dos seguintes fatores adicionais de risco de acidente vascular cerebral: hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca ou acidente vascular cerebral anterior. Foram excluídos indivíduos com qualquer historial de fibrilhação auricular, tratados com anticoagulação oral, uma contraindicação à anticoagulação oral, ou um dispositivo eletrónico implantável cardíaco (CIED).

Os participantes foram aleatorizados numa proporção de 1:3 para estar sob monitorização contínua de ECG ou standard of care. Se a fibrilhação auricular com duração superior a seis minutos fosse diagnosticada, os doentes eram aconselhados a iniciar a anticoagulação oral. O grupo tratado com standard of care tinha uma consulta telefónica com uma enfermeira uma vez por ano. O endpoint primário foi o tempo até ao endpoint composto por AVC ou embolia arterial sistémica.

Um total de 6.004 participantes foi randomizado: 1.501 para a monitorização e 4.503 para os standard of care. A idade média era de 74,7 anos e 47,3% eram mulheres. A duração mediana da monitorização foi de 39,3 meses, e o período mediano de acompanhamento foi de 64,5 meses.

Os resultados revelaram que os participantes no grupo de monitorização tinham maior probabilidade de detetar fibrilhação auricular e de iniciar a anticoagulação oral do que os que recebiam standard of care.

A fibrilhação auricular foi diagnosticada em 477 participantes (31,8%) no grupo de monitorização e 550 (12,2%) no grupo de controlo. A anticoagulação oral foi iniciada em 445 participantes (29,7%) no grupo de monitorização e 591 (13,1%) no grupo de controlo. O endpoint primário ocorreu em 318 participantes, incluindo 67 (4,5%) no grupo de monitorização e 251 (5,6%) no grupo de controlo. Não houve diferença significativa entre os dois grupos

A morte cardiovascular ocorreu em 43 participantes (2,9%) no grupo de monitorização contra 157 (3,5%) no grupo de controlo e a morte por qualquer causa ocorreu em 168 participantes (11,2%) no grupo de monitorização contra 507 (11,3%) no grupo de controlo.

O investigador principal, Jesper Hastrup Svendsen do Hospital Universitário de Copenhaga – Rigshospitalet, Dinamarca, esclareceu que “numa população de doentes de alto risco, a fibrilhação auricular foi detetada e tratada com muito mais frequência naqueles que foram submetidos a monitorização por ECG”.

“Encontrámos uma redução não significativa de 20% no risco de AVC que não foi acompanhada por uma redução semelhante na mortalidade cardiovascular. São necessários mais estudos, mas os nossos resultados podem sugerir que nem toda a fibrilhação auricular merece ser rastreada, e nem toda a fibrilhação auricular detetada merece anticoagulação”, frisou.

Para consultar o estudo aceda aqui.

Estudo identifica três biomarcadores preditores de mortalidade a cinco anos após AVC

Os acidentes vasculares cerebrais (AVC) são das principais causas de morte e de incapacidade a longo prazo e 40–60% dos doentes com AVC isquémico morrem nos 5 anos após o evento. Por este motivo, a previsão de um desfecho fatal por AVC isquémico pode tornar-se significativamente útil para tomadas de decisões terapêuticas e melhoria do prognóstico do doente. Neste contexto foi conduzido um estudo prospetivo longitudinal (Ramiro L, et al.Life.2021) com 941 doentes de AVC isquémico para avaliar a capacidade preditiva de biomarcadores sanguíneos de mortalidade a cinco anos após evento.

A maioria das ferramentas usadas para prever a evolução e desfecho clínico das vítimas de AVC incluem caraterísticas clinicas, como a severidade do evento e idade, e raramente são usados na prática clínica. Além disso, tem sido sugerido por alguns autores que a adição de biomarcadores ao modelo clínico poderá aumentar a sua capacidade preditiva. Neste sentido, o presente estudo procurou avaliar a capacidade preditiva de 14 biomarcadores sanguíneos durante a fase aguda de AVC isquémico para a mortalidade a cinco anos após evento em 941 doentes. 

Foi analisado por imunoensaios um painel composto por 14 biomarcadores de amostras de sangue obtido na admissão hospitalar. Os biomarcadores foram normalizados e padronizados usando scores Z. Foram usados modelos de regressão de Cox para identificar variáveis clínicas e biomarcadores de forma independente associada com mortalidade a longo prazo e mortalidade por AVC. Na análise multivariada, os preditores clínicos independentes de mortalidade a longo prazo foram idade, sexo feminino, hipertensão, glicemia e pontuação basal da National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).

A proporção de doentes que morrem após AVC isquémico é influenciada por diferentes variáveis, como subtipo de AVC ou recursos de saúde de cada país. Os doentes que faleceram durante o período de seguimento do estudo eram mais velhos, acumulavam mais fatores de risco vasculares, como hipertensão e fibrilhação auricular, e tinham uma pontuação basal mais alta do NIHSS.

 Após o ajuste para variáveis ​​clínicas, níveis aumentados de endostatina, IL-6 e TNF-R1 foram destacados como preditores independentes de mortalidade a longo prazo após AVC. Com efeito, quando esses três biomarcadores se encontravam combinados, o risco de morte aumentou para 69%.Por outro lado, o risco de morte a longo prazo foi inferior a 10% quando nenhum desses biomarcadores se encontrava em níveis patológicos.

 Os biomarcadores destacados no presente estudo são conhecidos peças-chave nas vias fisiopatológicas implicadas no AVC, como a angiogénese (endostatina) e resposta inflamatória (IL-6 e TNF-R1).Como conclusão, a sobrexpressão aguda de endostatina, IL-6 e o TNF-R1 após o AVC isquémico pode predizer mortalidade em longo prazo. Neste pressuposto, um painel compreendendo esses três biomarcadores pode ser usado para ajudar a identificar os doentes de alto risco, e decidir que estratégias terapêuticas mais agressivas poderão ser mais benéficas para estes doentes. O estudo sugere ainda que a modulação dessas moléculas e vias em que se encontram envolvidas através de fármacos angiogénicos ou antinflamatórias pode revelar-se uma abordagem atrativa para melhorar o prognóstico dos doentes e reduzir a mortalidade.

Patrocínio

Os dados, opiniões e conclusões expressos nesta publicação são da exclusiva responsabilidade do(s) seu(s) autores e não representam necessariamente os de Bial, não podendo, em caso algum, ser tomado como expressão das posições de Bial. Bial não se responsabiliza pela atualidade da informação, por quaisquer erros, omissões ou imprecisões.